1. האם הינך סובל כיום ממחלה רצינית/כרונית? לדוגמה: סכרת, סרטן, המופיליה, שחפת, סכרת נעורים, אפילפסיה, ברוצלוזיס וכו'.

2. האם לך או לבני משפחתך אמר שקיים סיכון למחלת עצבים "קרויצפלד יעקב"?

3. האם נבדקת ונמצאת חיובי לנוכחות נוגדנים לנגיף איידס (HIV)?

4. האם קיבלת טיפול בהורמון גדילה ממקור אנושי או עברת השתלה?

5. האם הינך נשא של דלקת כבד (הפטיטיס-צהבת) מסוג B או C?

6. האם השתמשת בסמים באמצעות הזרקה?